Leistungsrechtliche Zuordnung

Die Phase F ist leistungsrechtlich bezogen auf die Pflegeleistungen der Pflege­ver­si­che­rung, der Unfallversicherung und der Sozialhilfe zugeordnet. Die darüber hinausgehenden ärzt­lichen und ärztlich verordneten Leistungen (z.B. Beatmungspflege, Heil und Hilfsmittel) wer­den vom jeweils zuständigen Leistungsträger (insbesondere gesetzliche Krankenkasse oder Unfallversicherungsträger) finanziert. Dessen Zuständigkeit und der Umfang seiner Leis­tungspflicht richten sich im Einzelfall nach den für ihn geltenden Vorschriften.

Ambulant vor stationär

Dem SGB V folgend ist Krankenhausbehandlung dann erforderlich, wenn die notwendige me­dizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durch­ge­führt werden kann. Hierzu zählen die spezielle apparative Ausstattung, das geschulte Pflege­personal sowie die Rufbereitschaft und jederzeitige Eingriffsmöglichkeit eines Arztes.

Das Bundessozialgericht hat mit der Veröffentlichung des Urteils vom 28.01.99 (B III Kr 4/98 R) eine Neubewertung der Leistungspflichten der Kranken- und Pflegekassen bei der Be­treuung beatmeter Patienten vorgenommen:

Eine Beatmung, selbst eine invasive Dauerbeatmung, bedingt demnach nicht zwingend die Voraussetzungen eines stationären Krankenhausaufenthaltes, wenn eine aus­reichen­de Versorgung auch durch ambulante Behandlung und häusliche Krankenpflege erreicht wer­den kann.

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Die bisherige, auf einem ca. 20 Jahre alten Urteil beruhende Rechts­spre­chung wurde damit aufgegeben.

Das oben genannte BSG-Urteil sieht vor, dass Beatmungspatienten, die in der Familie und in der vertrauten Umgebung gepflegt werden können, nicht auf eine stationäre Behand­lung in einem Krankenhaus verwiesen werden dürfen, auch wenn dies die kosten­günsti­ge­re Behandlung wäre.

Das Gericht betont in diesem Zusammenhang den grundsätzlichen Anspruch auch in­ten­siv behandlungsbedürftiger Patienten auf eine Unterbringung in „vertrauter Umgebung" und verweist auf den größeren persönlichen Freiraum und Vorteile für die körperliche und psychische Verfassung. Auch aus medizinischer Sicht muss dies uneingeschränkt bejaht wer­den, schon unter dem Aspekt einer in häuslicher Umgebung ungleich geringeren In­fekt­gefährdung.

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